A. PROJE İLE İLGİLİ BİLGİLER
 
Projenin adı:           
Başvuru Tarihi :      
Deneyin Başlama Tarihi:                                                                  
Deneyin Bitiş Tarihi  :           
HADYEK onay tarihi ve numarası:      
 
B. ARAŞTIRMA YÜRÜTÜCÜSÜNÜN
 
Adı, Soyadı, Unvanı:      
Kurumu:                         
Adresi, Telefon No:                                                           İmzası:
 
e-Posta :      
 
C. YARDIMCI ARAŞTIRICILAR (Canlı hayvan üzerinde girişim yapacak sertifikalı araştırıcıların isimleri):
 
A.                                             
 
D.           
                                 
B.                                              E.             
                                
C.                                              F.                                              
 
D. TALEP EDİLEN DENEY HAYVANININ
 
Türü   :                             Soy / Irk:                              Cinsiyeti :               
Adedi :                             Yaşı       :                              Ağırlığı   :      
 
 
 
 
E. KAYNAK (Proje):
 
 TÜBİTAK        HÜBAK          Diğer:      
 
 Hayvan ve bakım ücretlerinin ödendiğine dair belgenin tarih ve No’su:
 …........…………………………………………………………….(Onay sonrası dosyaya eklenir)
 
 
F. HAYVANLAR ÜZERİNDE DENEYSEL İŞLEMLERİN YAPILACAĞI YER
 
 Harran Üniversitesi Hayvan Deneyi Uygulama ve Araştırma Merkezi(eğer yanıtınız evet ise Merkez ile ilgili taleplerinizi aşağıda uygun kutucukları işaretleyerek belirtiniz).
           Cerrahi girişim
           İlaç uygulaması
           Özel beslenme
           Postoperatif bakım
           Diğer (belirtiniz):      
 HRÜ-HDAM Psikofarmakoloji Laboratuvarı
 Diğer (belirtiniz):      
 
 
G. TALEP PROTOKOLÜ
 
 (Bu bölümde projenin başlangıç ve bitiş tarihi arasında deney hayvanının ne sıklık ve sayıda talep edileceği çizelge şeklinde yazılmalıdır)
DENEY HAYVANININ İSTENECEĞİ TARİH ADET
   
   
   
 
 
H. DENEY SONRASI HAYVANLARA UYGULANACAK İŞLEMLER
 
 Ötenazi
                  Mekanik Yöntemler
                  Farmakolojik Yöntemler
 Bakım
                  HRÜ-HDAM
                  Diğer.       Açıklayınız
 Diğer.       Açıklayınız
 
 
 
 
 Yukarıda tür, cins ve sayısı belirtilen deney hayvanlarının talep protokolü çerçevesinde Merkezimizden temin edilmesi mümkündür.
 
 Yukarıda tür, cins ve sayısı belirtilen deney hayvanlarının …………….……………….. tarihinde Merkezimizden temin edilmesi mümkündür.
 
 Yukarıda tür, cins ve sayısı belirtilen deney hayvanlarının talep protokolü çerçevesinde Merkezimizden temin edilmesi mümkün değildir.
 
 Başka bir yasal üretici firmadan temin edilmesi durumunda merkezin olanaklarından yararlanmak mümkündür / mümkün değildir.
                                       
 
                                                                                   
                                                                                    Sorumlu Veteteriner Hekimi